| ＴＥＡＭウキ工房 入会申込書 |
入会申込み日 平成 年 月 日
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| フリガナ 名 前： |
| 〒 住 所： |
自宅電話： （ ） |
| ＦＡＸ： （ ） |
| 携帯電話： ０９０ － － |
| ｅ－ｍａｉｌ： ＠ |
生年月日： 年 月 日 血液型： |
勤務先名称： 勤務先電話： （ ） |
| 緊急時連絡先： （電話 － － ） |
| ベストの全面エンブレム（名前） ※前面についてはこの欄に記入頂いた漢字になります
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| ベストサイズ：いずれかに○ （ Ｌ ・ ＬＬ ） |
| ベストの背面プリント（名前） ※漢字又はローマ字で！ 漢字 ・ ローマ字 （いづれかに○） （注）ローマ字の場合、文字数が多い場合には、姓または名だけになる場合があります。 |
| ＭＥＭＯ 紹介者、入会希望支部がありましたらご記入ください
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★入会にあたってはこのページをプリントアウトの上、詳しくご記入頂き、ＦＡＸ又は郵送で下記までお送りください。 〒３５７－０１２７ |